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서울시립대학교

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2021, 2022년 학교 경영자 배상책임보험 청구서 양식

엄상섭 학생과 등록일 : 2021-07-07

 □ 보험 적용기간

  ○ 사고(피해)발생일 : 2021. 6. 6. 16:00 ~ 2023. 6. 6. 16:00

  ※ 사고 발생일 기간에 따라 처리하는 보험사가 다릅니다. 아래를 참고해주세요.

  - 사고 발생일이 2020. 6. 6. 16:00~2021. 6. 6. 16:00인 경우 :  2020년 학교 경영자 배상책임보험 서류 확인


□ 제출서류

  ○ 필수제출

    - (붙임파일 양식)  보험금 청구서(노란색 부분 자필로 작성)

    - (붙임파일 양식)  사고경위서

    - 재학증명서(사고일 당시 재학생이어야 함) : 학생회관 1층 학생서비스센터 / 홈페이지 인터넷증명발급 이용

    - 치료비 영수증(카드 영수증 불가)

    - 초진기록지 또는 의무기록사본(병원 발급)

    - 진단서 또는 진료확인서(병원 발급)

    - 통장사본(보험금 청구서에 작성한 계좌정보와 동일본)

  ○ 필요시 제출

    - (입원시) 입·퇴원확인서

    - (수술시) 수술확인서


□ 서류 제출 시 유의사항

  ※ 제출 서류는 반환되지 않습니다.

  ※ 보험금 청구서와 사고경위서는 지워지지 않는 펜으로 작성해주세요.(연필 작성 불가)

  ※ 서명 부분은 자필로 직접 서명하셔야 합니다.(디지털 서명 불가)

  ※ 사고 유형에 따라 보험사에서 기타 추가서류를 요구할 수 있습니다.

  ※ 자기부담금 10만원(학생 개인 부담)으로 학생 본인이 결제한 금액이 10만원 이상이어야 합니다. 


□ 문의

  ○ 학생과 학생지원팀(02-6490-6214)